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                                   胃部重疾的临床表现


    早期胃部疾病多数病人无明显症状,少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃部重症疾病最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随着病情进展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同,也有其特殊表现。贲门胃底重疾可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃部重疾有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁,如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃重症病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。胃部重疾的扩散和转移有以下途径:

1.直接浸润

  贲门胃底重疾易侵及食管下端,胃窦重疾可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃部重疾突破浆膜后,易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。

2.血行转移

  发生在晚期,肿瘤细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散,形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处,以肝转移为多。

3.腹膜种植转移

  当胃部肿瘤组织浸润至浆膜外后,肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上,形成转移结节。直肠前凹的转移病变,直肠指检可以发现。

4.淋巴转移

  是胃部肿瘤的主要转移途径,进展期间的淋巴转移率高达70%左右,早期胃重疾也可有淋巴转移。胃部重疾的淋巴结转移率和病灶的浸润深度呈正相关。其淋巴结转移通常是循序逐步渐进,但也可发生跳跃式淋巴转移,即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃部重疾可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移,或经肝圆韧带转移至脐部。



 


检查

1.X线钡餐检查

  数字化X线胃肠造影技术的应用,目前仍为诊断胃部重疾的常用方法。常采用气钡双重造影,通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃部病变的主要改变为黏膜相异常,进展期病灶的形态与胃部肿瘤大体分型基本一致。

2.纤维胃镜检查

  直接观察胃黏膜病变的部位和范围,并可获取病变组织作病理学检查,是诊断胃部重疾的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜,对病变区域进行超声探测成像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。

3.腹部超声

  在胃部重疾的诊断中,腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。

4.螺旋CT与正电子发射成像检查

  多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术,是一种新型无创检查手段,有助于胃部重疾的诊断和术前临床分期。利用胃部疾病组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性,采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况,准确性较高。

 

治疗

1.手术治疗

(1)根治性手术  原则为整块切除包括病灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部,按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结,重建消化道。

(2)姑息性手术  原发灶无法切除,为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术,如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

2.化疗

  用于根治性手术的术前、术中和术后,延长生存期。晚期胃部重症病人采用适量化疗,能减缓病灶的发展速度,改善症状,有一定的近期效果。

3.其他治疗

  包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃部重疾的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法,可能在胃部重症的治疗中发挥作用。

 

大肠重症

  大肠重症是常见的恶性肿瘤,大肠重症的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠,近年有向近端(右半结肠)发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化,男女之比为1.65:1。




治疗

1.手术治疗

(1)治疗结肠重症的方案是以手术切除为主的综合治疗方案。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者常采用根治性的切除 区域淋巴结清扫,根据病灶所在部位确定根治切除范围及其手术方式。IV期患者若出现肠梗阻、严重肠出血时,暂不做根治手术,可行姑息性切除,缓解症状,改善患者生活质量。

(2)直肠重症治疗的基础是手术。直肠手术较结肠困难,常见手术方式有:经肛门切除术(极早期近肛缘)、直肠全系膜切除手术、低位前切术、经腹肛门括约肌腹会阴联合切除。对于Ⅱ、Ⅲ期直肠重症,建议术前行放射、化学治疗,缩小肿瘤,降低局部肿瘤期别,再行根治性手术治疗。

2.综合治疗

(1)辅助化学治疗 奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物(5-氟尿嘧啶)的方案是目前III期结直肠重症和部分具有高危因素结直肠重症患者的标准治疗方案,治疗时间为6个月。适用于术前未接受新辅助放射治疗的直肠癌患者,术后需要进行辅助放射治疗者。

(2)IV结直肠重症的治疗 主要是以化学治疗为主的综合治疗方案,化疗药物包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、贝伐单抗、西妥希单抗、帕尼单抗等多种药物,常用化疗方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化疗基础上酌情联合靶向药物治疗(贝伐单抗、西妥希单抗、帕尼单抗)。

3.放射治疗

目前效果较好、研究较多的是外科和放疗的综全治疗,包括术前放疗、术中放疗、术后放疗、“三明治”式放疗等,各有其特点。对晚期直肠重症者、局部肿瘤浸润者、有外科禁忌证者,应用姑息性放疗,以缓解症状,减轻痛苦。




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